जिल्ला………
गाउँ विकास समिति…………………../नगर पालिका ………… बडा नम्बर……
कार्यालय
यस गाउँ विकास समिति …………../ नगर पालिका …………………….. वडा नं. …… ……..टोल वस्ने
श्री……………………… को नाति/नातिनी श्री …………………………को छोरा/छोरी/पति/पत्नी
बर्ष……………को श्री…………………………………को जन्म मिति………………… मा भएको हो । निज यस
गाउँ विकास समिति/नगरपालिकाको वडा नं. ……… टोल ……………. मा ………….देखि स्थायी वसोवास गरी
आएको र …………………को आधारमा निज नेपाली नागरिक भएकोले निजको नाम निर्वाचन आयोगले तयार
गर्ने फोटोसहितको नामावलीमा समावेश गरिदिनको लागि सिफारिस गर्दछु ।
सम्बन्धित व्यक्तिको फोटो